Bansos Panghegar

Silakan isi Formulir Dibawah ini.

Nama *

Nama *

NIK *

NIK *

Masukkan NIK anda sesuai kartu identitas

Nomor Kartu Keluarga *

Nomor Kartu Keluarga *

Masukkan Nomor KK anda.

Unggah KTP

Unggah Foto KTP anda dengan max file 2Mb (JPG/JPEG/PNG/BMP)

Unggah KK

Unggah Foto KK anda dengan max file 2Mb (JPG/JPEG/PNG/BMP)

Umur

Umur

Minimal umur pendaftar adalah 25 tahun

Jenis Kelamin

Jenis Kelamin

Alamat *

Alamat *

RT *

RT *

RW *

RW *

Penghasilan Sebelum Pandemi *

Penghasilan Sebelum Pandemi *

Masukkan rata-rata penghasilan anda per bulan

Penghasilan Setelah Pandemi *

Penghasilan Setelah Pandemi *

Masukkan rata-rata penghasilan anda per bulan

Alasan Bantuan

Alasan Bantuan

Saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan siap mempertanggungjawabkan apabila ditemukan ketidaksesuaian dalam data tersebut.

Copyright © JCC Harry Herdiana2021.